参加社会医疗保险既是一项权利又是一项义务。我国《宪法》第二十一条规定，国家要发展医疗卫生事业，保护人民健康。该法第四十五条第一款又进一步规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”在同等条件下，一个国家的所有公民都有权利获得国家组织提供的医疗保险。参加社会医疗保险作为一项义务，是基于社会利益的连带性。一个人健康与否，不仅仅关乎个人利益，也会影响到他人、社会乃至整个民族的利益和前途。参保的义务属性也是社会医疗保险区别于商业医疗保险的重要特征之一。在社会保险领域，权利和义务是可能发生分离的，二者不具有严格的对应关系，因此在特定情况下享有参保权利的人可以不行使该项权利，而根据法律规定，在某些情况下又不得放弃该权利，即有义务参保。据此，社会成员是否能够参加社会医疗保险，可分为四种情况：应当参保且有投保义务的人员、应当参保但免除投保义务的人员、不参加医疗保险的人员和自愿参保的人员。

　　一、应当参保且有投保义务的人员

　　对于适用于城镇的基本医疗保险，我国规范性文件还没有明确规定强制保险原则，但事实上是按照"应保尽保"的原则将基本医疗保险制度适用于一切可能适用的城镇劳动者，即便是城镇中的高收入者依照规定也要参保，例如适用于北京市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工的《北京市基本医疗保险规定》中规定，“职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。”笔者认为，社会医疗保险是一种通过减少个人经济成本实现医疗保障的制度安排，这样的制度内在地是为一般经济能力的人准备的。对于社会上的高收入群体，他们可以通过自费医疗或通过提供较高医疗待遇的商业医疗保险而化解疾病风险，因而无需国家的帮助。作为一般公民，高收入人员可以通过行使参保权利参加社会医疗保险，这样对社会医疗保险制度也有利;但是由于他们能够自我保障，那么也应该赋予他们拒绝获得国家医疗帮助的权利而不参加社会医疗保险。因此，对于那些有足够的经济能力自我保障的公民而言，他们应当可以自由决定是否参保，而不宜通过法律规定强制参保。

　　二、应当参保但免除投保义务的人员

　　我国规范性文件规定了两类应当参加社会医疗保险但不负有投保义务的人员，一是失业人员，二是退休人员。前者于失业期间个人账户仍可使用，同时享受医疗补助待遇，后者于退休以后继续享受基本医疗保险待遇，二者均不再负有投保义务。我国公民的投保义务是以在缴费期限内有即期工资收入为前提的，因此中央和地方的规范性文件都要求保险费的缴纳同参保人的工资相挂钩。退休人员不再有工资收入，因此《决定》中规定，退休人员参加基本医疗保险但不再缴纳医疗保险费。但是，如果退休人员领取的养老金或退休金较之其退休前的月工资收入差别不大，仍能够支持他们投保，或者获退休人员在退休后又有其他收入，而这笔收入可能还要高于普通在职职工的工资收入，在这种情况下是否还要求他们缴费?当然，如果根据社会团结原则，曾经参保但退休后收入低于一定水平的人员可以仍旧参保但不再缴费，但是如果有足够缴费能力而不缴费，而且还要享受医疗保险待遇，这就会造成权利义务的严重失衡，对其他参保人而言则显失公正。类似的缴费问题也存在于具有足够缴费能力的失业人员方面。但值得注意的是，我国有些地方政府已经就失业人员的参保办法进行了专门规定，如《广东省失业保险条例》第十八条第二款。因此在一般情况下，参加医疗保险并缴纳医疗保险费与其退休、失业人员的身份没有必然的联系，退休人员、失业人员仍应当负有缴费义务，其缴费义务的免除须依据申请并依法免除。

　　有一部分社会成员属于应当参保但免除投保义务的人员，我国现行制度对此还没有作出规定。这部分人员多属于无行为能力人或限制行为能力人且没有独立的财产，他们往往需要靠其监护人的抚养，如婴幼儿、智力残疾人等，由于这些人员不能正确理解其参保行为的性质和意义，在经济上也存在强烈的依附关系，无法独立参与建立医疗保险法律关系。由于他们在经济上与监护人是一体的，他们的疾病风险与监护人的疾病风险别无二致，合为一体，因此监护人参加保险的效果应当及于这些被监护人，即被监护人随着监护人的参保而自动成为参保人，享有参保人应当享有的完整的医疗保险权利。当然，为了矫正由此可能产生的不公，应当从范围或数量上对附带参保加以严格限制。目前我国在这方面的立法还是空白，这表明社会上有数量相当大的公民被排除在制度之外，因此法律肯定这一做法有着现实的必要性。

　　三、不参加医疗保险的人员

　　不参加医疗保险的人员可分为两大类别：第一类别是我国规范性文件和地方立法不要求某类社会成员参加社会医疗保险。第一种情况是有些公民已经通过其他途径获得医疗保障，如离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生等，他们享受公费医疗待遇，这些人员不参加社会医疗保险，离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇仅在管理上适用社会医疗保险的某些规定。第二种情况，某些人员有经济收入水平低于一定标准，或本人是社会救助的对象，由于无力缴费而不能参加社会医疗保险，如已经丧失劳动能力、没有经济来源、无人赡养的孤寡老人，当他们遭遇疾病的时候，往往需要通过医疗救助帮助他们渡过难关。第三种情况，目前在我国境内工作的外国籍人员以及在我国内地工作的香港特别行政区、澳门特别行政区以及台湾地区人员。第二类别是我国规范性文件和地方法规没有对其作出规定，而事实上也没有参加任何形式社会医疗保险的人员，这类人员包括没有职业的人员、一些地方的自由职业人员、一些地方的“进城务工农民”等。第一类人员属于制度内不参保的人员，而第二类则属于制度之外的不参保人员。

　　一部分公民没有职业甚至根本就没有就业过，他们不能被算作"职工"，甚至难以被算作是正式意义上的劳动者。他们当中的一些人虽无职业，但可能有相当高的非工资收入，如靠房租、靠利息、靠定期赠与收入等。他们当中的另外一些人员，虽然本人没有收入，但是却有可供支配的财产，如夫妻中专门照料家务的一方。如果他们居住在农村，参加新型农村合作医疗一般没有问题;但是如果他们居住在城镇，现行制度并没有明确规定他们能否参保。对于那没有任何职业但有参保能力的公民，他们有参加社会医疗保险的权利，应该参加社会医疗保险。仅仅对于既没有职业又没有一定收入的人员，才可以免除其参保义务，进入医疗救助的保障范围。总之，对于这些制度外没有参加医疗保险的人员，他们有获得医疗保险的权利，根据法律面前人人平等的原则，他们应当有权利平等地进入到医疗保险制度范围之内。

　　四、自愿参保的人员

　　我国现行关于新型农村合作医疗的规范性文件明确规定农民自愿参保，因此农民没有参加合作医疗的义务。但事实上正是农村地区才最普遍地需要一个强有力的保障制度。一方面农村需要合作医疗保险，另一方面由于公共资财缺位、医疗保险组织的信誉度降低、保险意识缺乏、人心涣散，在这样的条件下通过自愿参保推进新型农村合作医疗的发展是非常困难的。如果在城镇尚且实行“准强制保险”，那么在农村一刀切地实行自愿保险则更缺乏充分的理由。因此，凡是符合法定条件的农村居民都有义务参保，但应当允许符合条件的公民申请免除投保义务;不符合法定条件的居民不参加合作医疗，享受医疗救助待遇。

　　我国社会医疗保险政策和一些地方规范性文件都没有明确规定城镇职工基本医疗保险适用强制保险原则，既然如此公民参保就带有很强的任意性。鉴于我国基本医疗保险制度正处于建设和发展阶段，如果采取自愿保险的原则就会很难在尽可能短的时间内实现对社会成员的医疗保障，制度本身会因逆向选择的存在而难以支撑，对缴费的单位尤其是企业单位来讲，就会处于非常不利的经济竞争地位。因此应当明确强制参保原则，做到应保尽保。但同时社会医疗保险制度应当具有一定的弹性，社会医疗保险是为经济风险高的社会成员设置的，应当允许高收入公民自愿参保。