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广州市城镇居民医保政策解读

2016-07-29作者：未知来源：劳动法律网

　　针对广州市城镇居民医疗保险政策，本文将从医疗保险的适用人群、支付范围、医疗待遇、住院起付标准、结算方式等方面为您详细解读，感谢您的阅读。

　　广州市城镇居民医疗保险政策规定以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，从08年6月起实施并接受登记，7月起接受缴费，8月起享受待遇(即可在各医院记帐结算)。

　　一、适用人群分为以下四种：

　　1、在校学生(凭学籍不限户籍);

　　2、未成年人：学龄前儿童及未满18周岁的非在校人员;

　　3、非从业人员:：男18-60岁，女18-55岁;

　　4、老年居民：男60岁以上，女55岁以上，无养老待遇;

　　二、居民医疗保险基金的支付范围：

　　1、疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用;

　　2、符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用;

　　3、属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准(即平时简称的“三个目录”)规定的基本医疗费用。

　　三、普通门(急)诊医疗待遇：只再就诊时享受，并只记帐属于医保药品目录范围内的药物。

　　1、未成年人及在校学生：可选2间医院：一间为社区卫生服务机构或所在学校的医疗机构，按70%的标准予以记帐;另一间为其它医疗机构，按40%的标准予以记帐。最高记帐限额为300元/人?月。

　　2、老年居民：到选定的社区卫生服务机构普通门(急)诊就医，按50%的标准支付;最高支付限额为100元/人?月。

　　四、未成年人及在校学生：住院起付标准个人支付基金支付

　　一级医院： 150元 15% 85%

　　二级医院： 300元 25% 75%

　　三级医院： 600元 35% 65%

　　非从业居民/老年居民：住院起付标准个人支付基金支付

　　一级医院： 500元/350元 25% 75%

　　二级医院： 1000元/700元 35% 65%

　　三级医院： 2000元/1400元 45% 55%

　　五、就医须知：

　　1、参保人到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证、有效身份证件和《居民医保专用病历》;

　　2、在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担;

　　3、急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院三日内为其补办相关手续。

　　4、医�？ㄒ攀Щ蛑刂破诩洌怨沂еっ骰蛑刂瓶ɑ刂醇坝行矸葜ぜ娲奖？ā�

　　5、参保人符合计生政策生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。

　　六、我院居民医保门(急)诊只予一类型人群享受记帐待遇：未成年人及在校学生。而老年居民和非从业人员在我院只能挂自费号就诊后自费结算。

　　门(急)诊属于以下三类情况，可按规定进行追溯未领卡前的的医疗费用：

　　(1)新生儿在出生后3个月内(含3个月)办理参保缴费手续的;

　　(2)在校学生在当年10月31日前办理参保缴费手续的;

　　(3)在《试行办法》实施后3个月内(08年8月23日前)办理参保缴费手续的。

　　我院门(急)诊医疗费用追溯具体步骤：请到六楼门诊部填写《广州市居民医保门(急)诊医疗费用追溯申请单》，并出示居民医保卡、有效身份证件和已定点我院的《居民医保门诊病历》，同时提交居民医�？ㄕ疵娓从〖�、医疗费收据(发票)原件、医疗费用明细单—→门诊部对资料进行审核、确认，将盖好章的回执交参保人—→医院按月汇总已收到的申请资料，到市医保中心集中办理门(急)诊医疗费用零星报销—→市医保中心审核后，直接将报销费用拔付到参保人的居民医保卡的银行帐户。

　　请注意：根据广州市医保中心规定：目前市医保信息系统未调好，要到08年10月31日起，医院才能开始受理门(急)诊医疗待遇追溯的有关业务。

　　七、居民医保门慢、门特项目不受定点限制，但新参加居民医保的参保人只有信息系统上申请并审批有效后才能开始享受记帐，待遇同职工医保。

　　八、居民医保住院不受定点限制，只要病情符合该级医院的入院标准即可住院享受相应的记帐待遇。而市医保中心与我院结算方式为：

　　1、未成年人及在校学生：在合理诊治的情况下按服务项目结算(即实报实销);

　　2、非从业居民/老年居民：均与职工医保结算方式相同(即按6700/人次定额结算，本院内各科限额与既往职工医保相同)。

　　住院医疗费用追溯人群类型同第六点。

　　我院住院医疗费用追溯具体步骤：从08年7月1日开始，已参加或准备参加居民医保但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结帐时，先交纳与本次住院费用等额的押金但暂时不结帐—→待出院病人能领到居民医�？ê�(一般在正常缴费的次月可领卡并使用)，凭居民医�？�、有效身份证件、押金收据、出院证明到我院六楼出入院处申办医保记帐结算—→我院在医保信息系统上查询确认后，为其补办结算手续并退回与应记帐医疗费等额的押金。

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