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四种情况不能实时结算职工生育保险医疗费用

2016-04-07作者：未知来源：劳动法律网

　　我市职工生育保险定点医疗机构医疗费用实时结算工作自今年2月1日启动以来，得到了社会各界的关注和支持，最近，有不少参保人到市社保局咨询，为什么未能享受职工生育保险医疗费用实时结算？市社保局有关负责人对此表示，如存在以下四种情况，则不能实现实时结算。

　　第一种情况是参保人未办理生育保险就医确认手续。参保人未办理就医确认手续，或未在所办理就医确认手续的医疗机构(包括市外医疗机构)生育或施行计划生育手术，则不能实时结算生育医疗费用，所以建议各位参保人在核实自己的参保缴费后，及时办理就医确认手续。

　　第二种情况是参保人累计参加生育保险未满十二个月。根据《广东省职工生育保险规定》，累计参加生育保险未满1年的职工生育及施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工本人支付，待其累计参加生育保险满十二个月后的1年内，可到社保机构申请报销。

　　第三种情况是用人单位上月未为参保人缴纳生育保险费。政策规定，参保职工从用人单位按规定依时足额缴纳生育保险费的次月起，可享受生育保险待遇。用人单位未依时足额缴纳生育保险费的，从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴。

　　第四种情况是参保职工未就业配偶不能办理实时结算。政策规定，参保职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。但是，职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用，需先由个人支付，后办理零星报销手续。因此，职工未就业配偶生育或终止妊娠后次月起的2个月内(参保职工累计参加生育保险未满1年的，待其累计参加生育保险满1年后次月起的2个月内)要到参保属地经办机构办理报销手续。

　　以上四种情况都须先行垫付相关费用，待符合相关条件后，持相关资料到属地社保经办机构(蓬江区参保人在“邑门式”公共服务中心)办理零星报销手续并按规定享受相关待遇。

　　另外，市社保局提醒各位参保人，生育保险基金支付生育医疗费用，应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用、应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用等五类医疗费用不纳入生育保险基金支付范围。

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